앞으로 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 높아지고, 보상 한도는 하루에 20만원으로 내려간다. 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 또한 과잉 우려가 큰 비급여 진료는 보건당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 95%로 높아진다.
금융위원회와 금융감독원은 1일 이런 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계를 왜곡하는 주된 요인으로 지목되는 비중증 비급여 진료에 대한 실손보험 보장 한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 높였다.
자기부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 하루 20만원으로 하향 조정된다. 현재 제한이 없는 병의원 입원시 보상 한도 또한 회당 300만원으로 제한된다.
도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만, 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래 기준)까지 높인다.
비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도가 500만원으로 제한돼 현행보다 보장을 강화한다.
급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장 범위로 확대한다.
금융당국은 5세대 실손보험 상품을 연말에 출시토록 할 계획이다. 다만, 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 결정할 예정이다.
이번 개편에 따라 일정 기간 이후 신규 판매중인 약관으로 변경 조건이 있는 후기 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 실손보험 가입자 약 2000만건은 5세대로 재가입을 하게 된다.
약관변경 조항이 없는 초기 가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 1582만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다. 계약 재매입후 가입자가 원하는 경우 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 방침이다.
